background

PENDAFTARAN ONLINE

RS. Hikmah Sejahtera Belopa

Selamat datang di halaman pendaftaran pasien baru RS. Hikmah Sejahtera Belopa.
Jika anda sudah pernah mendaftarkan diri atapun berobat sebelumnya, silakan mendaftar dengan menekan tombol berikut.
Jika belum, silakan mengisi formulir di bawah ini terlebih dahulu untuk mendaftar.

FORM PENDAFTARAN PASIEN BARU
RS. HIKMAH SEJAHTERA BELOPA

    1. NAMA LENGKAP

    2. NOMOR TELP

    3. TEMPAT LAHIR

    4. TANGGAL LAHIR

    5. ALAMAT LENGKAP

    6. NIK

    7. Poli yang dituju (KLIK DI SINI UNTUK CEK JADWAL POLIKLINIK)

    8. Rencana tanggal kunjungan

    9. CARA BAYAR

    10. No. BPJS (isi dengan angka 0000 jika anda Pasien Umum)

    11. UPLOAD FOTO (UMUM:KTP , BPJS:RUJUKAN)